来源：健闻咨询
文 / 一闻
近日，互联网健康险知名企业元保成功在纳斯达克上市，以发行价计算，元保市值达到6.8亿美元。此前，轻松健康和白鸽在线也向港交所递交了上市申请，去年也有媒体披露了镁信健康的上市传闻。
总的来看，这些知名保险科技企业的资本动作，无疑昭示了几年前众多投资机构追逐的健康险风口，正迎来上市的兑现期。在健康险投融资最火热的2021年，元保成立一年连获4轮融资，镁信健康连续拿下B轮、C轮合计超30亿元融资，还有约40家企业在当年披露了融资消息。
从宏观的行业趋势来看，健康险行业在短暂的震荡后重启增长。2024年，我国健康险保费规模达到9774亿元，同比增长8.2%。而在今年，据国家金融监督管理总局披露的数据显示，截至今年3月，我国健康险保费规模即达到了3782亿元，取得了亮眼的“开门红”。
这是健康险增速持续低迷三年后幅度最大的一次反弹。而从更细微的数据维度来看，医疗险保费规模正在逐步追赶甚至超越重疾险，成为健康险新的支柱。这意味着，中国健康险行业正在进入由医疗险主导的专业化时代。
在政策与医疗支付结构调整的强大动力下，商业健康险正处于关键转型阶段。随着“报行合一”等政策逐步落地，商业健康险将逐步从单纯依靠费用竞争转向产品创新、服务创新和风险管理创新，推动行业向多元化、专业化方向发展。
《健闻咨询》访谈了数位保险行业资深从业者、健康险科技企业的创始人，大家谈到当前健康险正在经历一系列结构性变化，如医疗险时代来临、健康险赔付率仍然较低、健康管理仍在摸索等。在这种处境里，一方面会带来转型的阵痛，另一方面也会带来巨大的机遇。
医疗险快速增长
即将超越疾病保险
健康险由疾病保险、医疗保险、护理保险、失能保险四类险种构成，其中，疾病保险和医疗保险合计占比超过90%，是健康险最核心的组成部分。
疾病保险中的重疾险是国内最早兴起一类健康险产品，过去数年间健康险的快速增长，很大程度依赖于重疾险。但重疾险等疾病保险大多属于给付型保险，属性偏向于寿险储蓄产品，医药行业协同性较弱。
因此，一直有观点认为，将重疾险剥离后的数据才能真正代表健康险的发展趋势。从数据来看，医疗保险也正在迅速增长，成为健康险新的支柱。
根据中信建投证券的研究数据，由于惠民保、百万医疗保险等新款保险持续贡献的额外增量，从2018年到2023年间，健康险保费中医疗保险的保费收入从1866亿元增长至4337亿元，年均复合增长率达到18.37%，占比从34%提升至48%。
相比之下，疾病保险的保费收入占比则在逐步下降，几年间从59%下降至48%。
医疗保险越来越受到消费者的青睐，背后原因或许在于其与医药行业更强的协同性。
医疗保险多为补充保险，在基本医疗保险之外，为投保人提供门诊、住院费用以及用药费用报销等多项保障。根据中国人寿的数据，近5年来，医疗类险种赔付案件数逐年上涨，2024年相较5年前增长超50%。
各方因素都在推动着医疗保险保费的快速增长。
随着医保基金支付压力逐年扩大，急需健康险担任补充角色，国家对健康险的支持力度明显加大。2024年12月，国家医保局发文指出，2025年医保部门要支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险，对商业保险支持力度进一步加大。
随着健康险再次增长，或将为医药行业带来更多增量。
保险公司也在不断突破产品创新，推动保险与医、药的产业协同。于保险公司而言，在当前商业保险市场陷入增长瓶颈的局势下，寿险公司与财险公司都面临着转型压力，健康险将会成为二者未来业务的重要增长点。
第三方服务公司则更明显地感受到行业趋势的变化。优加健康创始人王艳萍介绍，“相比之前，保险公司现在已经开始更加主动地对产品和服务提出需求，推动医疗保险和健康服务的融合，市场反馈也更加积极。”
在当前许多医疗保险产品设计中，已经附带各种医疗健康增值服务，例如家庭医生、绿通、互联网诊疗等。但当前行业也存在很多问题。
在行业观察人士仲崇明看来，当前保司对商业健康险的创新仍处于初级阶段，在医疗与保险二者的连接上更多依赖营销联动而非运营协同，创新动力不足。
“保司当前在健康险的产品设计上堆砌功能但脱离客户需求。商业健康险的创新需要从需求侧痛点切入，优先解决客户高频、刚需场景，例如慢性病管理、高价药可及性等。”
在仲崇明看来，在商业健康险产品创新这条路上，相较于传统保司，水滴、元保等一批互联网保险中介平台公司反而更容易通过轻资产模式与政策支持实现弯道超车，从而倒逼传统保司改革。
“传统险企组织架构复杂，决策需多层级审批，创新产品从构思到上市周期过长。相比之下，互联网平台决策流程简单灵活，能快速响应市场需求，及时推出新产品。”而互联网平台积累了大量用户数据，包括健康状况、消费习惯等，通过大数据分析可精准把握用户需求与风险特征，开发个性化产品。
互联网成为重要销售渠道
短期健康险赔付率仅40%
互联网健康险赛道的竞争格局近年来已经逐渐清晰。
互联网大厂旗下的蚂蚁保险、腾讯微保等生态型玩家，分别借助支付宝、微信这样用户规模巨大的超级APP构建保险销售场景，凭借APP和产品生态内的天然流量实现低成本获客。
水滴保险、轻松健康等公司，以“水滴筹”、“轻松筹”等筹款互助平台为流量入口，为保险业务提供用户基础，打造了从众筹到互助再到保险商城的保险转化路径，并进行了开设线下保险经纪门店、药企患者招募等新业务的探索。
缺少自有场景的元保等公司，在高昂的互联网投放成本压力下，从公域投放逐渐转向私域运营，搭建私域用户流量体系。
2021年水滴公司在美股上市，去年以来，元保、轻松健康、白鸽在线等公司也陆续冲刺上市。其中，元保近日已成功上市。
虽然行业在政策变动下，这一批专注渠道创新的保险中介平台公司一度陷入寒冬，但掌握着庞大的用户群体和渠道的蚂蚁保险、腾讯微保、水滴、元保等公司，仍旧有着广阔的机会。
根据元保与清华大学共同发布的《中国互联网保险发展报告（2024）》数据显示，行业保费规模从2013年的290亿元，增长到2023年的4949亿元，保持着年均超32%的增长。预测未来5年，行业年均增速将在15%至20%的区间，互联网保险的总保费有望突破万亿元。
该报告指出，中介渠道已成为互联网保险最主要渠道，并将在未来有较大增长空间的险种中占据主导。
根据该报告对人身险公司和财产险公司的互联网意健险（即医疗保险、疾病保险、失能保险、护理保险、意外伤害保险、医疗意外保险六个类别）的数据分析，医疗险在互联网意健险中的占比接近七成，是主要增长的险种。
受互联网销售场景的限制，保障期为一年及以下的短期健康险通常更适合在互联网渠道销售，这类产品设计和条款相对简单易懂，消费者可以通过互联网渠道快速了解保险责任、保障范围、保费金额等关键信息，例如常见的百万医疗险。
但从行业整体情况来看，这一场景存在着一定的潜在风险。
据数据统计，2024年122家险企短期健康险赔付率中位数为41.34%，其中68家险企短期健康险赔付率处于0—50%区间，占比过半。业内观点普遍认为，短期健康险赔付率合理区间是在60%—80%，这个水平既能保障消费者的理赔体验，又能让保险公司保持财务稳健，目前的赔付情况显然相距甚远。
而导致短期健康险赔付率过低的一个重要原因，正是短期健康险的经营管理或者营销费用较高，保司为了获得业务向互联网中介等第三方渠道支付了较高费用，或是通过个人或者专业代理人支付了较高佣金。为了可持续经营短期健康险，保险公司只能降低综合赔付率。
对此情况，仲崇明表示，短期健康险的赔付率未来应当从40%提升至60%，才能获得较好的发展，新增的20%费用应用于健康管理，“商保需从‘辅助营销’转向‘全周期运营’，以客户健康结果为导向。”
风石健康创始人陈宗介绍，在风石健康参与的一些互联网健康险产品中，客户全国分布比较广，消费能力不同，客户续保率也受服务使用率影响，如果投保首年没有使用过健康服务，部分客户就会选择不再续保，具有一定的消费属性。
随着健康用户的流失，互联网健康险未来也将面临死亡螺旋的问题。
新渠道、新产品、新服务
在政策法规不断变化与完善的过程中，商业健康险也在持续受到新的影响。
2023年8月，国家金融监督管理总局发布《关于规范银行代理渠道保险产品的通知》，要求银保渠道严格执行“报行合一”，随后在2024年又进一步将“报行合一”扩展至个人代理、经纪代理、互联网等其他人身险销售渠道，标志着人身险行业全面进入“报行合一”时代。
“报行合一”要求保险公司向监管部门报备的产品定价假设中的费用率，要与实际经营活动中支付给各类销售渠道的费用保持一致。比如，报备时设定某产品的佣金率为20%，那么在实际销售中支付给代理人的佣金率也必须是20%。
在2021年以前的互联网健康险高速发展时期，保险公司能给到保险中介公司保单费用最高接近80%的佣金分成，医疗险产品佣金分成比例也在40%-60%之间，高佣金模式曾吸引大量渠道商入局，但随着“报行合一”的全面推行，许多渠道商以及部分依赖高费用率获取业务的中小保险公司都将面临较大压力。
于监管部门而言，“报行合一”等政策的推出，是为了促使保险公司优化成本结构、提高运营效率，同时引导商业健康险从单纯依靠费用竞争转向产品创新、服务创新和风险管理创新，推动行业向多元化、专业化方向发展。
当渠道不再是一款健康险产品成败的决定性因素，保险公司也将更多精力放在提升产品和服务质量上，为消费者提供更好的理赔服务、健康管理服务。
在此趋势下，TPA公司作为第三方服务公司越来越多的参与到商业健康险的产品设计之中。
陈宗介绍，风石健康在互联网健康险产品链条中承担的是“医疗资源平台服务商”角色，与保险公司、互联网中介公司形成三方合作。保险公司和互联网中介公司提出产品和服务需求，风石健康会结合该场景和互联网客群的情况定制产品和服务。
在2025年，风石健康计划逐步增加互联网健康险业务占比，预计将提升至整体业务的30%。在具体的服务内容上，陈宗表示互联网健康险未来潜力在于细分市场的探索和传播，要为用户提供高频、刚需的医疗解决方案，以及平台属性的方案，充分整合包括互联网医疗及O2O等各种场景下的医疗资源和通道。
王艳萍也指出，附加医疗服务能够提升互联网健康险客户获得感，促进续保。优加健康在相关产品上已有实践，在与北京惠民保的合作中，优加健康为连续三年未出险的客户免费提供了体检、口腔、中医等健康服务。
王艳萍表示，“投保条件、保障责任、服务内容是评估互联网健康险产品创新的关键。”
在政策驱动与市场需求的共振下，中国商业健康险正加速迈向“医疗险主导”的专业化时代。随着“报行合一”重塑渠道生态，行业竞争焦点从费用战转向产品力与服务力，医疗险与医药、健康管理的深度融合成为破局关键。
未来，以用户健康结果为导向，加码产品创新与健康服务，将是健康险开启新一轮增长、迈入万亿规模后的核心命题。
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